Акт перевірки житлових умов заявника

 А К Т

ПЕРЕВІРКИ ЖИТЛОВИХ УМОВ ЗАЯВНИКА

“____”________________________20____р.

________________________________________________________________________________                                                                                         (прізвище, ім’я та по батькові)                                                         який проживає за адресою:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Комісія в складі:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При перевірці на місці житлових умов встановила:

1. Жила площа (кількість кімнат, їх площа, поверх, підсобні приміщення тощо) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Будинок належить (місцевій раді, установі тощо) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Коротка характеристика будинку (будинок з цегли, дерев’яний, ветхий, аварійний, кімната суха, світла, ізольована, сира, квартира окрема тощо) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Благоустрій будинку і даної квартири: газ, водопровід, каналізація, опалення (центральне, пічне), ванна, ліфт тощо ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. На кого відкрито особовий рахунок ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Хто проживає на даній площі _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________